潔凈室專用施工許可申請與危害告知單

工程承辦人員：?????????????部門：????????????分機號碼：

申請日期：???年???月???日____至____時

工程名稱：

施工日期：???年???月???日____時至???年???月???日____時(※若為特殊作業(yè)施工期限僅能為一天)

施工廠商：

施工人員：____ ,____ ,____?等共___名

施工區(qū)域：□LCM廠????□其它

?

一、廠商緊急聯(lián)絡(luò)電話：???

項目：□電源切換□運轉(zhuǎn)調(diào)整□配管.配線.鐵工作業(yè)□油漆□其它

是否有特殊作業(yè)內(nèi)容(指動火、吊掛、密閉空間作業(yè))：□是□否

??□動火作業(yè)(電焊,熔接,切割,研磨)□吊掛作業(yè)□密閉空間作業(yè)(坑內(nèi)、槽內(nèi))

可能產(chǎn)生情況：

□???影響設(shè)備運轉(zhuǎn)?□漏水.漏氣.漏電?□火花?????□物體掉落撞擊

□???觸動警報?????□異味????????□煙霧粉塵?□其它

說明事項

?? ? ? ? ?施工人員須由合格人員擔(dān)任并詳知作業(yè)特性,依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序施工。

?? ? ? ? ?施工時嚴(yán)禁抽煙.飲用含酒精性飲料,并須管制區(qū)域內(nèi)之人員進(jìn)出。

? ? ? ? ? 施工現(xiàn)場應(yīng)明顯標(biāo)示工程名稱、廠商、施工期間、區(qū)域、及聯(lián)絡(luò)人電話。

? ? ? ? ? 施工區(qū)域須做好相關(guān)防護措施(圍籬.施工架.警示帶等)

二、危害告知

潛在危害因素：□毒性物質(zhì)???□灼燙傷?????□感電???□墜落????????□其它

????????????????□腐蝕性物質(zhì)?□燃燒(爆炸)?□缺氧???□物體掉落撞擊

說明事項

? ? ? ? ? ?施工廠商簽具本許可單時，已確知工程承辦單位所告知之工作環(huán)境潛在危害因素。

? ? ? ? ? 施工人員須配帶適當(dāng)之防護器具并了解作業(yè)潛在危害因素及緊急處理程序

三、特別承諾:

? ? ? ? ? ?施工廠商如因違反規(guī)定或誤動作造成設(shè)備.人員.生產(chǎn)損失,愿負(fù)擔(dān)所有賠償責(zé)任.

? ? ? ? ? ?用電.水.氣須經(jīng)新天時（南京）光電科技股份有限公司欣承辦人員同意后始得使用。

? ? ? ? ? ?設(shè)備送水.送氣.送電前須完成所有確認(rèn)工作,并知會承辦人員

? ? ? ? ? ?設(shè)備測試調(diào)整前須告知承辦人,并隨時與承辦人保持聯(lián)系

? ? ? ? ? ?動火作業(yè)須另填具動火作業(yè)許可證.

? ? ? ? ? ?吊掛作業(yè)須另填具吊掛作業(yè)許可證.

? ? ? ? ? 密閉空間作業(yè)須另填具密閉空間作業(yè)許可證.

工安人員????????制造廠主管?????????工程承辦人員???????????工安管理人

進(jìn)場日期時間：?????????????????????廠商現(xiàn)場工安人員簽名：

全部施工人員簽名：

工安人員說明：○已查核?○未查核?????????????○未見施工○狀況良好○所見缺失

?????????????????????□不安全行為??□不安全環(huán)境或設(shè)備??□紀(jì)律??□6S??□罰款

???????補充：

備注：本單一式三聯(lián)，分別由工安人員(第一聯(lián)綠單)、承辦人員(第二聯(lián)藍(lán)單)及施工廠商(第三聯(lián)紅單)各執(zhí)一份。

※?????會簽程序：施工廠商→承辦工程師→制造部主管→廠區(qū)工安人員→工程承辦人→承攬商簽收

潔凈室入室管理票

申請日：

※???：1、來賓，廠商未經(jīng)簽核者不得進(jìn)入潔凈室。

???? 2、來賓，廠商進(jìn)入潔凈室后需遵守潔凈室內(nèi)規(guī)定并不得從事與目的不相關(guān)事情。

???? 3、來賓，廠商入潔凈室需申請單位陪同進(jìn)入。

以上若無遵守者，則將請離現(xiàn)場并報上處理。

原文來源：http://www.gxshunjiang.com/technology-center/jhgcjszx/2500.html